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症例写真です。尋常性白斑 40代後半男性  フロジン液+ステロイドクリーム外用+紫外線治療(VTRAC)×63回 大阪市中央区天満橋 ふくずみ形成外科 

今回は、顔の白斑について紫外線治療を継続して、比較的良い結果が得られました。
また、ご本人様にも快くブログ掲載のご了解を頂くことができましたので、治療経過を皆様にご覧に入れたいと思います。

患者さんは、40代後半の男性の方です。
初診時の写真が、一枚目の写真となります。

紫外線治療を開始する前は、白斑部が淡いピンク色を呈しておりますが、VTRACを用いた紫外線治療を開始しますと、
白斑の周辺部の正常範囲のメラニンが活性化されるせいで、却って白斑部が目立つ形となります。(2枚目の写真)

また、VTRACの効果により白斑部に生じた新たなメラニンスポットに付きましても、VTRACを継続して照射しているうちに色が焦げ茶色に変色して参りますので、病変全体として色が濃い部分と薄い部分が混在して、しかもモザイク状にまだら模様を呈することになります。

 初診時 2013年12月9日

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 治療経過①  2014年3月1日 (VTRAC×12回)

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 治療経過②  2015年2月28日 (VTRAC×63回)

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この患者さんの場合、平成27年2月28日現在、VTRACの照射を63回に渡り受けて頂いております。
この頃になりますと、メラニン色素の濃淡によるまだら模様は、ずいぶん改善されているのがお分かり頂けるかと思います。

この方には、紫外線治療のほかに、白斑に効果があるとされている外用剤と内服剤を処方致しました。
白斑治療は、治療期間が長期にわたる事が多く、患者さんも通院が大変です。
VTRACを用いた紫外線治療は、一週間に一回が原則ですが、毎週確実に通院頂くことも現実問題難しい方がほとんどです。

紫外線治療や内服・外用治療が、たとえ一か月空いても半年以上空いたとしても、諦めずにまた治療を再開して頂ける場合が多いのも確かです。
紫外線治療により一度メラニンが再生した部位は、治療を中断した場合でも元の白斑に戻ったりすることは非常にまれです。
ですから、受けたら受けただけの効果が出るという点でも、断続的にでも治療を継続して頂くメリットがございます。

白斑治療は、医学が進歩した現代におきましても、まだまだ治療が難しいとされている疾患のひとつだと思います。
今なお、白斑が生じる原因がはっきりしておりませんので、原因を避ける予防方法すら見つからない状態です。

毎日、手探りの状態ではございますが、白斑部に少しでも多くのメラニンを生成させるために、紫外線治療と内服・外用治療を行っております・・・。

それでは、また!

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(医)美咲会 ふくずみ形成外科 
http://www.fukuzumi.jp/
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当院のニキビ治療に関する考え方 抗生剤だけでなく、抗真菌剤や弱いステロイド剤も有効だったりするんですね~。 大阪市中央区天満橋 ふくずみ形成外科

今回は、当院オリジナルのニキビ治療についてちょっと触れて見たいと思います。

当院にニキビ治療を求めて来られる患者さんの中には、何軒かの皮膚科クリニックを周って、一通りの抗生剤の内服や外用剤を使用されて少し良くなったか、あるいは全然変化が無かったという方が混じっておられたりします。

そんな場合には、お肌の状態を良く診た上で、次のクリームを混和してお出しする場合がございます。

①抗生剤クリーム(アクアチムクリームやダラシン・ゲルなど)
②抗真菌剤クリーム(ニゾラール・クリームやアスタット軟膏など)
③弱いステロイド剤(ロコイド軟膏やキンダベート軟膏など)

通常、ニキビに対してステロイド剤は禁忌(使ってはならないとなっている筈なんですね・・・。)
強いステロイド剤の場合は、ステロイドざ瘡というニキビさえ誘発することがあります。

ところが、大学の附属病院に研修医として勤務していた当時、小川教授がニキビや吹き出物に対して、いつもテラコートリル軟膏を使用されていたんですね。
弱いステロイド剤の場合は、ステロイドざ瘡の誘発の心配もございませんし、赤く強い炎症症状を呈している膿疱に対して抗炎症作用を示すメリットが大きいのですね。

臨床的に非常に有用ですので、ニキビに弱いステロイドを抗生剤軟膏に混和するという事を時々実行しております。

また、いろいろな抗生剤の内服と外用が有効で無かったというエピソードが、今後の治療方針を決める上で大変参考となります。

抗生剤の種類を変えるという事も一つの方法ですし、ターゲットが細菌では無く別の物ではないかと考えて、治療方針の軌道修正を行うことも必要になろうかと思います。

ニキビの原因となっているターゲットは、実は、ズバリ次の3つしかないんですね・・・。
①アクネ桿菌をはじめとした細菌類
②マラセチア・フルフルを代表とした真菌類
③ニキビダニを代表とする原虫類

ですから、①が駄目なら②と③を疑えばよろしいという事になります。
②なら、ニゾラール・クリームが良く効きますし、
③なら、イオウカンフルローションが良く効きます。

日常、診療を行っていますと、①と②と③は複数で存在しえますし、①を叩けば②や③が蔓延るという事が良くございます。

そこで、①、②、③を一網打尽に抑えててしまおうとするのが、次のやり方です。
アクアチムクリーム+ニゾラールクリーム+ロコイド軟膏の外用、
それにイオウカンフル・ローションを加えれば、「底引き網漁法」の完成です。

他に、軽いピーリング石鹸を加えたり、便秘のある方には便秘薬を処方したり、
生理不順のある方には、それに合った薬剤を加えることも時々行います。

フェイスラインのアクネは、治しにくいし再発しやすいとされていますが、タリオン等の抗アレルギー剤をさりげなく組み合わせてあげれば、治癒確率が格段に上がったりなんかします。


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★ 治療前
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☆ 治療後  2ヶ月半経過

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皮膚科学会が作成した、「ニキビ治療のガイドライン」を中心に据えて治療に当たることは、非常に大事なことだと思います。

一方、ガイドラインを用いた治療がうまくいかなかったり、転院を繰り返されている患者さんを治療する場合には、変則的に今回述べた方法を取り入れることで、功を奏す場合もあろうかと思います。

症例写真の患者さんも、まさしく先に述べました変法で治療し、徐々に快方に向かわれました!

兎に角、目の前のニキビ患者さんを治すのに、①確実性を高めて、②なるべく再発をさせないようにしたいと、常日頃、そんなことばかりを考えております。

それでは、また!

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ケロイドの治療について 「Fシート」という名前のシリコンシートがあります。 保湿してあげると、ケロイドの赤みやピリピリ感が治まってきますよ。 大阪市中央区天満橋 ふくずみ形成外科

今回は、ケロイドの治療で欠かせない「Fシート」について、語ってみたいと思います。


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ケロイドは、.痛みやかゆみを伴うことが多く、徐々に周りの正常皮膚に拡大・浸食することが多い厄介な病変です。
当院でも、ケロイドの治療で来られる患者さんが非常に多いのですが、まずお勧めするのが、この「Fシート」なんですね。


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シリコン製の貼付用シートは、各社からいろいろなタイプの物が発売されているとは思うのですが、この「Fシート」が一番すぐれていると思っています。
理由は、厚みが分厚くて①クッション性・②進展性・③粘着性・④耐久性に、優れているからです。

ケロイドの治療は、外用剤としてはヒルドイドソフト軟膏が有名で、健康保険でも使用が認められております。

診察の際、赤く盛り上がったケロイドですが、キンキンに皮が張っている状態を見ますと、まるでケロイドが顔を真っ赤にして怒っているように感じられるんですね。

ですから、ヒルドイドソフト軟膏で保湿してあげて、その後にシリコンシートを貼ってあげると、ケロイドが喜ぶというか落ち着くような気がしております。

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まるで、駄々をこねる赤ちゃんに、そっとお布団(「Fシート」)を被せてあげて、そばでお母さんが子守唄を唄っているようなイメージです・・・。
ケロイドの患者さんに、「Fシート」をお勧めする場合には、怒っているケロイドという「赤ちゃん」を、なだめすかせる感じですよと説明しております。

それでは、ケロイドは一体、何に対して怒っているのでしょうか?

原因は、はっきりしておりませんが、僕なりの意見というか考えがあるんですよ。

①知覚が過敏になっているかもしれない。
②ストレスが大きいのかも知れない。
③傷を治そうとする修復過程のコラーゲン合成が、間違った神経刺激により、傷の無いもしくは軽微な傷に対して、超過剰に持続的に起こっているのではないだろうか?
④一旦できてしまったケロイドが、引っ張られたりよじれたりすることが契機となって、余計に成長してしまうのかもしれない。
⑤数センチ大に大きく成長してしまった「ケロイド」は今度は、「こんなに大きくなったじゃないか」と、「必要ないのにこんなに成長してしまって、引くに引けないじゃないかと・・・。」
⑥大きくなったケロイドは、言います。
⑦「動かさないでっ!」「引っ張らないでっ!」「よじらないでよっ!」
⑧「お願いだから・・・。」
⑨「でないと、刺激を受けたら、勝手にもっと大きくなっちゃうし・・・。」
⑩「傷を治すのが目的だったのに、間違えて出てきたんだけど、」
⑪「気が付いたら、自分でも引っ込みがつかなくなっちゃった・・・。」
⑫そんな事に対して、「ケロイド」はご主人と自分自身に対して、腹を立てているんじゃないでしょうか?
⑬顔を真っ赤にして・・・。

なんか、「ケロイド」のことを、意識のある生き物みたいに書いちゃいましたが、僕自身は、こんな風に想像を膨らませて治療に当たっています。

「ケロイド」の患者さんには、「ケロイドの気持ち」を推し量ってアドバイスするようにしております。

①ストレスが大きい場合は、ケロイドが成長するかもしれないので、ストレスを軽減するよう、心身ともに穏やかに過ごして頂くようお願いしています。
②窮屈な衣類を着て、ケロイド部分が擦れたりしないようにお願いします。
③「ケロイド」は、駄々をこねる赤ちゃんなので、「ヒルドイドソフト」というクリームを塗ってあげて、「Fシート」というお布団を被せてあげましょうね。
④そうすると、スヤスヤと静かに眠ってくれますからね。
⑤「末梢の神経刺激」がケロイドの成長原因になっているとしたら、神経刺激を感じなくさせる「非ステロイド系抗炎症薬」が効くんじゃないかと考え、アコニンサン錠やインテバンと言った鎮痛剤の内服を処方したり、「ボルタレンゲル」と言った外用鎮痛剤を処方することが時々あります。結構、効いたりなんかします・・・。

さて、「ケロイド」に関して、あれこれ普段から思いを巡らせていることを、今回いろいろと書いてみましたが、エビデンス的(根拠・証明)には何ら触れては無いので、いち開業医の妄想と思って頂けたらと思います。

それにしましても、ケロイドの患者さんは、本当にお困りなんですね。
整容的にも感覚的にも・・・。
なかなか決め手になる治療法も見つかっておりませんし・・・。

治療する側の一人として、少しでも治療の選択肢を広げようと、また治療の確実性を高めようと、日々そんな風に思っています。

それでは、また!

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腋臭症(わきが)に対する代表的な手術法、「皮弁法」について ~健康保険で受けて頂けます~  大阪市中央区天満橋 ふくずみ形成外科

今回は、腋臭症手術について代表的な手術法である「皮弁法」について、語ってみたいと思います。

暑い季節の到来とともに、「わきのニオイ」を気にされて、来院される患者さんが多くなって参ります。
当院では、まず最初に、乾いたガーゼを患者さんにお渡しして、両わきをしっかりと拭って頂き、ニオイチェックを行います。

10段階評定で、看護師さんと院長の僕とでニオイ判定を行います。
おおむね、ニオイランクが10段階で4~5以上の方に、「皮弁法」をお勧めするようにしております。

カウンセリングの際は、
①これまでの治療歴をお聞きしたり、
②血のつながったご家族に「ワキガ」の方がいらっしゃるかどうか?、
③下着のわき部分に、黄色い汗じみができ易いかどうか?
④耳垢が湿っているかどうか?(外耳道にもアポクリン腺が存在します。)
等を、患者さんから詳細を念入りにお聞きすることで、アポクリン腺の活動が活発かどうか判断する材料としております。

それでは、模式図その①をご覧下さい。

模式図その①

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まず、ニオイがほとんど無い方とニオイが強い方では、アポクリン腺の個数が全然違うという事になります。
また、交感神経の刺激で、アポクリン腺の分泌が活発になるのですが、わきがの方は、その神経自体も多いという事になります。



模式図その②

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模式図その③

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エクリン腺は、全身に存在する1平方センチに100個以上もある小さな汗腺で、主に体温を調節する役割を担っています。エクリン腺から出る汗の99%は水分で、残り1%に塩分や尿素、アンモニアが含まれています。99%が水分であるだけに、においはほとんどありません。

一方のアポクリン腺は、ワキの下や陰部、耳の中(外耳道)、肛門、乳輪など限られた部位に存在する汗腺です。汗は白っぽい色で粘り気があるのが特徴(「白い汗」)で、タンパク質・脂質・糖質・アンモニア・鉄分などが含まれています。これらの成分が、常在菌により分解されることで、ワキガ独特のにおいが発生するのです。



ニオイ判定で、10段階中4~5以上の強度の方に、皮弁法かミラドライによる治療をお勧めすることになるのですが、
健康保険で受けて頂けるという理由から、下図の皮弁法による手術が人気です。

模式図その④

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当院では、ランニング・スーチャーといいまして、起こした皮弁を創床に断続的に結わえつけていく縫合方法を採っております。
この方法により、従前行っていた、大きなガーゼの塊りをワキ当てて、がちがちにテープ固定を行うという患者さんにとってつらいケアをしなくて済むようになりました。

わきをガチガチに固める必要が無くなりましたので、術後の痛みや窮屈さがウンと緩和されていますので、患者さんにも大好評です!

また、術後1~2日間は、ペンローズ・ドレーンという排液用の小さなチューブを傷口に差し込んでおきますので、少量の出血や浸出液が皮弁の下に溜まったりして、皮膚の一部が壊死を起こしてしまうという事もまったくと言っていいほど回避することができております。

術後の流れとしましては、
1.患者さんには、術後1~2日後にお越し頂いて、わきのガーゼをまず外します。
2.この時、ガーゼが吸った出血量を目視で確認します。
3.皮弁の色や皮下出血が無いことを確認した後で、ペンローズ・ドレーンを抜去します。
4.同時に、ランニング・スーチャーも丁寧に抜糸して行きます。
5.ペンローズ・ドレーンの差し込まれていた穴周囲を、イソジンにて丁寧に消毒します。
6.二日置きに来院いただき、創部と皮弁の状態を確認した後に、消毒処置とガーゼ交換行います。
7.術後7日目あたりで、センターの縫合部の抜糸となります。
8.抜糸後は、縫合部の安静保持のためと傷の盛り上がりを防ぐ目的で、マイクロポアという小孔が空いた通気性の良いテープを貼ります。
9.患者さんには、手術によるわきのひきつれやツッパリを緩和して頂くために、お風呂場なんかで徐々にわきを上げて頂き、ストレッチをするようお願いしております。
10.手術後1~2ヶ月で徐々にワキの手術部位が柔らかくなってきます。
11.また、ひきつれも無くなって来て、腕が上がるようになってきます。
12.違和感なく手術前の状態に戻るには、半年程度かかりますよ。と、説明しております。

また、手術は両脇同時に受けない方がイイです。
両わき同時に受けた場合、服の着替えや頭を洗うといった日常の動作が非常にやりづらくなりますので・・・。

通常、片わきの手術をまず受けて頂いて、術後経過が順調で、一週間後に抜糸をさせて頂いたとして、
早くても、その2~3週間後に残った方のわきの手術に取り掛かるという風にしております。

まあ、一か月くらいあけてもう片方の手術を行った方が、楽ですよ。絶対!
ちなみに、ミラドライは同じ日に両わきの治療が受けられるのが、大きなメリットと言えばメリットと言えます・・・。



模式図その⑤

※子供の内は手術しないほうがいい

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この模式図の通り、成長期のティーン・エイジャーは、ワキガの手術は受けない方がよろしいかと思います。
高校生から大学生になって、性腺刺激ホルモンの影響を受けて、急激にアポクリン腺が成長し、総量が増大するからです。

あらかじめ、中学生辺りで皮弁法による手術を受けたとしても、その後の成長によりアポクリン腺がドンドン増えてくるからです。

当院では、同年代の生徒さんと比べて、成長が速くて体型が大人びている子供さんの場合は、中学生でも手術を受けて頂く場合がございますが、あくまでも例外とお考えいただいた方がよろしいかと思います。

一方、小学校の高学年から中学生の方には、ミラドライの治療をお勧めすることにしております。
大人になるまでの過渡的な年齢ですので、二次性徴が完了する19~20歳ごろに2回目のミライドライを低料金でセットで受けて頂くのがベストではないかと考えております。

ミラドライは、皮弁法ほど体に対する侵襲が大きくございませんので、思春期のお子さんでも問題なく受けて頂けます。
また、ミラドライは、手術と同等の効果が期待できますから、なおさら安心です・・・。

治療後の成長に伴う、汗と臭いに対しては、2回目のミラドライ(税込み15万円で期限なしです。)を提案することで、一回目の治療を安心して受けて頂くことができます。
成長期ゆえにニオイや多汗症が再発した場合でも、その後の治療方針がしっかり定まっていることで、治療後の過ごし方や心構え、安心感と言ったことがまるで違ってくるはずです。

今回は、手術の皮弁法について詳しく述べましたが、成長期の方には大人びた方を除いて、ミラドライをお勧めしている現況についてお話ししてみました。
治療の選択肢が多いという事は、それだけで素晴らしいことだと思っています。

それでは、また!

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